様式第４号（第７条関係）
安平町民間賃貸共同住宅等建設助成金事業交付申請書
年　　月　　日　
　　安平町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　安平町民間賃貸共同住宅等建設助成金交付要綱に基づき、助成金の交付決定を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　事業名		
２　住宅の名称		
３　住宅の所在地		
４　住宅の所有予定者
　（住宅建設者）	住　　　所
氏　　　名
連　絡　先	
５　敷地の所有等	地　　　番　　　　　　　　　　　　　　　（敷地面積：　　　　㎡）
所　　　有　　　　自己所有・借地
借地の場合
　借地期間（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで）
土地所有者　　住所
　　　　　　　氏名	
６　住宅の延床面積等	延床面積　　　　　　　　　㎡
（１戸あたりの専用床面積：　　　　㎡、共有部分：　　　　　㎡）	
７　住宅の構造・戸数等	住宅の構造　
階数・戸数　　　　　　階建て　　　　戸	
８　住戸タイプ等	住戸タイプ（間取り・ＬＤＫ）
住戸タイプ別の戸数	
９　賃借料予定額等	月額
	
10　ゴミステーションの設置	事前協議内容	
11　工事施工者
（請負契約の相手方）	町内業者・町外業者
住所
氏名
電話	
12　事業実施期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	
13　建設予定月日	着手日	　　　　年　　月　　日	完了日	　　　　年　　月　　日	

14　入居予定月日	入居募集予定	　　　年　　月　　日	入居開始予定	　　　年　　月　　日	
15　総事業費	　　　　　　　　　円（建物、附帯設備等を含む）	
16　助成対象見込戸数	　　　　　　　　　戸	
17　助成対象見込額	　　　　　　　　　円（　　　　　円／1戸あたり×戸数）	
18　資金計画	①民間資金	②自己資金	③町助成金	④その他	
	円

借入先：	円

	円	円

具体的に

備考　次の書類を添えて提出すること。
　(１)　建築基準法第６条第１項に基づく建築に係る確認済証の写し
　(２)　その他町長が指定する書類

申請者の担当者氏名及び連絡先
住　　所		
所属部署		
氏　　名		
電話番号		

受付番号	受　付　印