様式第10号（第13条関係）
安平町民間賃貸共同住宅等建設助成金交付請求書
　安平町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付額確定通知を受けた安平町民間賃貸共同住宅等建設助成金について、下記のとおり請求いたします。
記
　１．助成金請求額　　　　　　　　　　　　　円
　２．事業名
　３．振込先等
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店	
フリガナ
口座名義	
	
預金種目	普通・当座	
口座番号		
　　　　※口座名義は、請求者氏名と同一にしてください。