様式第９号（第13条関係）
安平町長期優良住宅建設助成金交付請求書

　安平町長　様
年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付第　　号で助成金額確定通知を受けた安平町長期優良住宅助成金について、下記のとおり請求いたします。
記
１．助成金請求額
２．住宅建設住所
３．振込先等
金融機関名	　　　　　　　銀行　　　　　　　支店	
フリガナ
口座名義		
預金種目	普通・当座	
口座番号		
　　　※口座名義は、申請された建設会社名と同一にしてください。