様式第３号（第７条関係）
安平町長期優良住宅建設助成金交付申請書
年　　月　　日　
　　安平町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　安平町長期優良住宅建設助成金交付要綱に基づき、助成金の交付決定を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　建設分譲区画	１　町営若草団地
２　ラ・ラ・タウン・おいわけ
３　アイリスタウン	区画Ｎｏ，	
２　分譲宅地申込者	住所
氏名
連絡先	
３　事業実施期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
４　建設業許可番号	許可　第　　　　　号	
５　建設予定月日	着手日	　　年　　月　　日	完了日	　　年　　月　　日	
６　住宅の延床面積等
　　（予定面積）	延床面積　　　　　　　　　㎡
１階　　　　　㎡　　２階　　　　　㎡	
７　建設予定金額	　　　　　　　　　　　円	
８　助成金充当予定額	　　　　　　　　　　　円	
備考　次の書類を添えて提出すること。
　(１)　建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項に基づく建築に係る確認済証の写し
　(２)　長期優良住宅認定通知書の写し
　(３)　建設工事請負契約書の写し
　(４)　事前申請書からの変更がある場合は、変更点の分かる書類
　(５)　その他町長が必要と認める書類