様式第１号（第５条関係）
安平町長期優良住宅建設助成金事前申請書
年　　月　　日　
　　安平町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　安平町長期優良住宅建設助成金交付要綱に基づき、助成金の内示決定を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　建設分譲区画	１　町営若草団地
２　ラ・ラ・タウン・おいわけ
３　アイリスタウン	区画Ｎｏ，	
２　分譲宅地申込者	住所
氏名
連絡先	
３　事業実施期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
４　建設業許可番号	許可　第　　　　　号	
５　建設予定月日	着手日	　　年　月　日	完了日	　　年　月　日	
６　住宅の延床面積等
　　（予定面積）	延床面積　　　　　　　　　㎡
１階　　　　　㎡　　２階　　　　　㎡	
７　建設予定金額	　　　　　　　　　　　円	
８　助成金充当予定額	　　　　　　　　　　　円	
備考　次の書類を添えて提出すること。
　(１)　納税証明書
　(２)　確約書（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に関係するもの）
　(３)　その他町長が必要と認める書類
申請者の担当者氏名及び連絡先
住所		
所属部署		
氏名		
電話番号