様式第10号（第17条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安平町長　　　　　　　　　

安平町長期優良住宅建設助成金返還命令書

　　　　　年　　月　　日付第　　号で交付の決定をした助成金について、安平町長期優良住宅建設助成金交付要綱の規定により、次のとおり返還するよう命じます。
記
助成対象となった住宅の住所		
交付決定年月日	　　　　年　　月　　日	
助成金交付年月日	　　　　年　　月　　日	
交付額	　　金　　　　　　　　　　　　円	
返還額	　　金　　　　　　　　　　　　円	
返還金の支払期限	　上記返還額を別紙の納付書により、
　　　　　年　　月　　日までに返還してください。