様式第７号（第７条関係）

誓約書

　私は、安平町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、自己及び役員等が安平町契約等に係る暴力団等排除措置要綱に規定する暴力団等に該当しない者であるとともに、今後もこれらの者にならないことを誓約します。
　また、上記事項の確認のため、札幌方面苫小牧警察署又は他の官公署に照会することについて承諾するとともに、この照会で確認された情報は、今後、安平町が行う全ての契約における確認等に利用することに同意します。
　さらに、安平町から情報提供を求められたときは、速やかにこれに応じます。
　なお、この誓約に反することが認められた場合は、同要綱に基づく入札参加除外措置等の処分を受けること又は契約を解除されることに異存ありません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任と致します。

　　　　年　　月　　日

安平町長　様

代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印