様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日

　安平町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

入札参加除外措置解除申請書

　当社は　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号にて入札参加除外措置を受けていますが、現在、暴力団等との関係を有しておらず、安平町契約等に係る暴力団等排除措置要綱別表各項のいずれにも該当していません。
　よって、安平町契約等に係る暴力団等排除措置要綱第４条の規定により、下記の書類を添えて入札参加除外措置の解除を申請します。

記

１　添付書類
(1)　入札参加除外措置の原因となった事実が解消したことを証明する書類
(2)　誓約書