別記様式（第４条関係）

現場代理人の兼任届
　　年　　月　　日
安平町長　 様

受注者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　

下記のとおり２件の工事について現場代理人を兼任させたいので、届け出ます。

記
１ 兼任する工事①
発注機関		
工事名		
工事場所		
工期		
請負金額		
工事概要		
現場代理人	氏名	連絡先	
連絡員	氏名	連絡先	
２ 兼任する工事②
発注機関		
工事名		
工事場所		
工期		
請負金額		
工事概要		
連絡員	氏名	連絡先	

内容を確認したところ基準を満たしていないことから兼任はできません。
　　　　年　月　日　　　　　　　　契約担当職員　　　　　　　　　　　㊞	
　　※この欄は発注者用ですので記入しないでください。