様式第４号（第６条関係）

資本関係・人的関係調書

　　　年　　月　　日
　安平町長　様

申請者　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（共同企業体の場合は企業体名を冠すること）

　申請日現在において、他の安平町競争入札参加資格者との間における資本関係・人的関係に
ついては、次のとおりです。

記

　１　発注工事に係る設計業務等の受託者との特定関係　　　〔　　　　　　　　　　　　〕

　２　他の「安平町競争入札参加資格者」との間における特定関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔　 　あり　・　なし　 　〕

　（１）資本関係がある他の資格者

ア　親会社の関係にある他の資格者
商号又は名称	所在地（市町村名等）	備考	

イ　子会社の関係にある他の資格者
商号又は名称	所在地（市町村名等）	備考	

　（２）人的関係がある他の資格者
商号又は名称	所在地（市町村名等）	備考	

注１　１については、「発注工事に係る設計業務等の受託者との特定関係」が参加資格の要件となるため、特定関係がないことを
　　を確認の上、〔　　〕内に「なし」と記載して申告すること。なお、委託業務に係る申請の場合には記入は不要とする。
　２　２については、どちらかを○で囲むこと。
　　①「なし」を○で囲んだ場合　　（１）及び（２）の記入は不要とする。
　　②「あり」を○で囲んだ場合　　以下のとおり記入すること。
　　　Ⅰ　本工事（委託業務）の告示で示した参加資格要件（格付がある場合は、格付を含む。）を有する安平町競争入札参加資
　　　　格者を記入すること。このため、本工事（委託業務）の告示で示した資格以外を有する者については記入不要とする。
　　　Ⅱ　「所在地（市町村名等）」について、道内の資格者は「主たる営業所が存する市町村名」を、道外の資格者は「主たる
　　　　営業所が存する都道府県名」を記載すること。
　３　申請者が共同企業体の場合は、構成員ごとに作成すること。
　４　この調書を提出後、入札執行までの間に新たな資本関係又は人的関係が生じた場合には、遅滞なく提出すること。