様式第２号（第６条関係）

類似工事施工実績調書

申　請　者
（共同企業体の場合は構成員名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

№	１	２	
受注者名			
工事名			
発注機関名			
施工場所			
請負金額			
工期	　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
受注形態
※該当する形態を○で囲むこと。	単 体
共同企業体（出資比率　　　％）	単 体
共同企業体（出資比率　　　％）	
	※共同企業体で施工した場合
代表者　・　構成員	※共同企業体で施工した場合
代表者　・　構成員	
工事概要
			
注１　広告において明示した発注工事と類似する元請としての施工実績について代表的なものを２つ以内で記載すること。
　２　「施工場所」には、市町村名を記載すること。
　　　　３　「受注形態」は、単体又は共同企業体別に記載すること。なお、安平町が発注した工事があれば、優先して記載すること。
　４　申請者が共同企業体の場合は、構成員ごとに作成すること。