委託業務標準事務様式

（記号）第　　　　　号
年　　月　　日

様

安平町長　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで契約した　　　　　委託業務に係る業務担当員を次のとおり定めたので通知します。

記
業務担当員（所属、職、氏名）

業務処理責任者（管理技術者）等選定通知書

年　　月　　日

安平町長　様

住　所
受託者
氏　名　　　　　　　　　

業務名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで契約した上記の業務に係る業務処理責任者（管理技術者）等を次のとおり定めたので通知します。
区　　　　　　　　分	氏　　　　　　　　名	備　　　　　　　　　　考	

（注）
１　「区分」欄は、業務処理責任者（管理技術者）、主任技術者等の別を記載すること。
２　管理技術者、主任技術者等については、一定の資格を要するものであるときは、資格内容等を記載した経歴書を添付すること。

年　　月　　日
安平町長　様
受託者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
委託期間　　　　年　　月　　日から
業務名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
作業区分	月　別	月	月	月	月	月	摘要	
	細　目	10　　20	10　　20	10　　20	10　　20	10　　20		

																		

（注）「作業区分」及び「細目」欄は、適宜区分して使用すること。

年　　月　　日

安平町長　様

受託者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

業務名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日上記委託業務を完了しましたのでお届けします。
上記のとおり完了したことを認めます。

年　　月　　日

業務担当員　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本業務の検査については、下記のとおりとしてよろしいか。

検査員氏名
検査年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
請負業者連絡方法　　　　電話　　　　　　　口頭
業務完了届受付年月日　　　　　　年　　月　　日	

年　　月　　日

安平町長　様

検査員　所　属
氏　名　　　　　　　　

次の検査調書のとおり検査を完了したので、報告します。	

１　委 託 業 務 名

２　受　　託　　者

３　委　託　金　額　　金　　　　　　　　　　円

４　委　託　期　間　　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで

５　業務完了年月日　　　　　　年　　月　　日

６　検 査 年 月 日　　　　　　年　　月　　日

７　検　査　結　果

８　成　　果　　品

（記号）第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

安平町長　　　　　　　　　　

委託業務完了検査の結果について

　　　　年　　月　　日付けで契約した委託業務に係る検査の結果は、次のとおりです。

記

　１　委託業務名

　２　検査年月日　　　　　　年　　月　　日

　３　検査結果