様式第66号

年　　月　　日

安平町長　様

住　所
請負人
氏　名　　　　　　　　　

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事に関し、次のとおり保険契約を締結したので通知します。
保険の種類	保険会社名	保険期間	保険金	備考	

					

					

（注）この通知書には、当該保険契約に係る証書の写しを添付すること。