様式第54号

でき形部分等（第　回）確認請求書

年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

住　所　　　　　　　　　　　
請負人　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事に係るでき形部分等に関し請負代金の部分払を受けたいので、当該でき形部分等の確認を請求します。