様式第51号

年　　月　　日　

　安平町長　様

請負人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　年　　月　　日上記建設工事を完成したので通知します。
 上記のとおり完成したことを認めます。

 　　　　　　年　　月　　日

工事監督員　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本工事の検査については、下記のとおりとしてよろしいか。

　検査員氏名
　検査年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　請負業者連絡方法　　　　電話　　　　　　　　　　　口頭
　工事完成届受付年月日　　　　　　年　　月　　日