様式第50号

年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

請負人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けの発生損害確認書により確認された不可抗力による損害についてその負担を請求します。