様式第47号

年　　月　　日　　

　　　（工事監督員）　様

現場代理人（氏　名）　　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事の施行に関し、不可抗力により、次のとおり損害が発生したので通知します。
損害発生の日時	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
損害概算額	金　　　　　　　　　　円	
損害発生の原因		
損害の内容		
その他参考事項		
（注）「損害発生の原因」及び「損害の内容」欄については、できるだけ詳細に記載すること。
（注）記名押印又は署名とする。