様式第42号

（記号）第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　安平町長　様
　　　（請負人）

請負人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（安平町長　　　　　　　　）　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

賃金水準又は物価水準の変動により上記建設工事に係る請負代金額が不適当となったと認められますので、その変更を請求します。