様式第36号

年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

住　所　　　　　　　　　　　
請負人　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記建設工事について、次のとおり工期の延長を請求します。

記

　１　現在のでき形　　　　　　　　　　％

　２　現　 工　 期　　着工　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日

　３　延長希望日数　　　　　　　　日間

　４　理　　　　由

　（注）この請求書には、工期延長を請求する理由を証明する関係機関の証明書を添付すること。