様式第25号

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事に係る現場不符号等に関し、　　　　年　　月　　日調査の結果、次のとおり確認した。

年　　月　　日

工事監督員（職氏名）　　　　　　　　　
現場代理人（職氏名）　　　　　　　　　

１　

２　措置に関する意見

（注）
１　不符号の内容は、できるだけ詳細に記載すること。
２　措置に関する意見で、工事監督員と現場代理人とが一致しないものがあるときは、双方の意見（だれの意見であるかを明かにすること。）を併記すること。
３　記名押印又は自署とする。