様式第23号
　　　　　　　　　　　№　　　　　　　
品名		品質・規格		呼称		設計数量		
搬入年月日	搬入数量	検 査 結 果 数 量	合計数量累計	差引未搬入数量	立会人認印又は自署	請負人に対する指示事項	摘要	
		合格	不合格						

													

													
													
（注）
１　「検査結果数量」欄には、搬入数量に対する合格又は不合格の数量を記入すること。
２　「差引未搬入数量」欄には、設計数量から合格数量の累計を控除した数量を記入すること。
３　この様式は、搬入年月日ごとに作成するように改めても差し支えない。