様式第19号

年　　月　　日　　
　　　安平町長　様
請負人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請負代金額	金　　　　　　　　　　円	
	
名称	品　質・規　格	単位	数量	単価	金額	摘要	
				円	円