様式第18号

年　　月　　日　　
　　　安平町長　様
請負人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記建設工事について、その一部を施工する下請負人を次のとおり選定したので通知します。
下　　　請　　　負　　　人	建設業退
職金共済
制度加入
状　　況	下請負に付
した工事の

	下　請　負　代　金　の　支　払　方　法	
			前　　　金　　　払	部　分　払	完　成　払	
許可
番号	許可
業種	住所及び
電話番号	氏名			下請代金に対する割合	現金の割　合	手形の期　間	現金の割　合	手形の期　間	現金の割　合	手形の期　間	
						％	％	日	％	日	％	日	
　（注）
１　「下請負人」欄中「氏名」欄には、当該下請負をしている者が法人であるときは、その名称及び代表者氏名を記載すること。
２　「建設業退職金共済制度加入状況」欄には、「加入」又は「未加入」を記載すること。
３　工事を施工するために締結した下請代金の額（当該下請契約が二以上あるときは、それらの　請　負　代　金　の　額　の　総　額）が3,000万円（建築一式工事にあっては、4,500万円）以上になる工事については、施工体制台帳を提出すること。