様式第12号

工事番号	第号		
決　裁									合　　　　　議	
										
工事名		起案年月日	年　　月　　日	
		起案者	課　　　　グループ
職・氏名　　　　　　　　	
工事場所				
		決定年月日	年　　月　　日	
工期	着工　　　年　　月　　日
完成　　　年　　月　　日	通知年月日	年　　月　　日	
		文書番号	（記号）第　　　号	
支　　出　　科　　目	年度	請負人
住所氏名		
	会計			
	款					
	項					
	目					
	節			契約金額	円	工事
監督員	所属
職・氏名	
	事業名		契約保証金	円			
	細節			前金払	円			
　別紙契約書により契約を締結するとともに、工事監督員を指定し、請負人に通知する。	
	
入札（見積合せ）執行日時	年　　月　　日
　　時　　分	入札（見積合せ）執行場所		
入札（見積合せ）執行者		立会人		
補助者				

入　札（見　積　合　せ）の　結　果	
業者名	第１回	第２回		摘要	
	金額	順位	金額	順位				

								

								
	記録者職氏名		
　消費税及び地方消費税抜き価格相当額で競争させた場合は、上記金額に100分の10に相当する額を加算した金額が法令上の申込みに係る価格である。	
１　この様式は、入札執行の際、入札執行者において作成（下欄のみ）し、契約事務担当者に提出すること。
２　「立会人」欄には、地方自治法施行令第167条の８第１項に規定する職員を記載すること。
３　この決定書には、契約書及び工事監督員の指定通知文（様式第14号）を添付すること。