様式第65号

跡請保証部分修補工事完了検査調書

工 事 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請 負 人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事に係る跡請保証部分修補工事は、検査の結果、完成したことを認めます。

年　　月　　日

所　属
検査員
職氏名