様式第63号
収入印紙	請　　　　　　　　　　　　　書	
年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

住　所　　　　　　　　　　　
請負人　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　工 事 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事に係る修補工事の施工をお請けします。
跡請保証部分		
修補工事の概要		
工事期限	　　　　　　年　　　月　　　日	
その他の指示事項		
摘要