様式第61号

　　　　　　　　年　　月　　日
検査員（職　氏　名）　　　
　工 事 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日付けで跡請保証を付した上記建設工事の跡請保証部分について、検査の結果、次のとおり認めます。
請負人住所氏名		
跡請保証期限		
跡請保証部分		
検査所見		
修補工事を要する部分及び修補工事の概要		
摘要		

									
　上記調書に係る検査結果を（別紙通知文により）請負人に通知する。	起案年月日	年　　月　　日	
	起案者	課　　　グループ
職・氏　名　　　　	
備考			
	決定年月日	年　　月　　日	
	通知年月日	年　　月　　日	
	整理番号	第　　　　　号	
　（注）
１　検査結果、合格したものについては、適宜の方法により通知すること。
２　検査の結果、修補工事を要するものについては、通知文（様式第62号）を添付すること。