様式第60号

（記号）第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　（請負人）　様

安平町長　　　　　　　　　　

　工 事 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日完成した上記建設工事について、次のとおり跡請保証を要求します。
なお、承諾書のうえは、承諾書を提出するとともに跡請保証金を納付してください。

　１　跡請保証要求部分
　２　跡請保証期限　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　３　跡請保証部分請負代金相当額　　金　　　　　　　　　円
　４　跡請保証金　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

　（注）不要の文字を抹消して使用すること。