様式第58号

　検査年月日　　　　　　年　　月　　日
検査員（職　氏　名）　　　
工事名		工事番号　第　　　　　号	
理由	期限	範囲及び跡請保証金に関する意見	
			
種別	品質・規格	単位	設計数量	跡請保証部分相当数量	単価	金額	摘要	

								

								
　（注）この調書は、設計書に基づき作成すること。