様式第57号

（記号）第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　（請負人）　様

安平町長　　　　　　　　　　

　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで確認請求のあった上記建設工事のでき形部分等について、検査の結果、次のとおり確認したので通知します。
なお、当該でき形部分等に係る請負代金相当額を次のとおり算出したので、承諾のうえは、請求書を提出してください。
請負代金額		金		円		
でき形部分等請負代金相当額		金		円		
前払金額		金		円		
今回支払額		金		円		
摘要