様式第55号
でき形部分等（第　　回）検査調書	
工事名		工事番号	第　　　　　号	
　上記建設工事について検査をした結果、でき形部分等は、別紙でき形部分等内訳書のとおりです。
　　　　　　年　　月　　日
検査員（職　氏　名）　　	
	
第　　回部分払金算出計算書	
でき形相当設計額	(Ａ)	円	
請負代金額	(Ｂ)	円	
設計金額	(Ｃ)	円	
でき形部分等請負代金相当額	(Ｄ)	円	
前回までのでき形部分等
請負代金相当額	(Ｅ)	円	
前払金額	(Ｆ)	円	
今回支払額	(Ｇ)	円	
　上記のとおり算定した。
　　　　　　年　　月　　日
算定者　　　　　　　　　	
摘要	Ｇ＝（Ｄ－Ｅ）×〔－〕　Ｄ＝Ａ×	
	
決裁										
											
　上記計算書のとおり支払うこととし、請負人に通知する。	
起案年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
起案者	課　　　　　　グループ　
職・氏　名　　　　　　　　　	
決定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
通知年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
文書番号	（記号）第　　　　　号	
備考		
　（注）
　　１　検査調書の日付は、検査を実施した年月日を記入すること。
　　２　計算書中該当のない欄は、空欄とせず、必ず「０」を記入すること。
　　３　決裁を受けるときには、でき形部分等確認通知書（様式第57号）を添付すること。