様式第53号

　工 事 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事は、　　　　年　　月　　日完成し、検査のうえ本日受渡しを行った。その証として本書２通を作成し、双方記名押印のうえ各１通を保有する。

　　　　　　　　年　　月　　日

引渡人　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
引受人　安平町長　　　　　　　　　　

　（注）
１　完成年月日は、請負人からの工事完成通知書により記載すること。
２　本書の日付は、作成の年月日とすること。