様式第52号

　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　請負人

　請負代金額　　　　　　　　　　　　円

　着手年月日　　　　　　年　　月　　日

　完成年月日　　　　　　年　　月　　日

上記建設工事は、検査の結果、設計図書その他契約条項のとおり完成したことを認めます。

　　　　　　　　年　　月　　日

検査員　所　属　　　　　　　　　　　
職氏名