様式第49号

年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

工事監督員（職　氏　名）　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事について、　　　　年　　月　　日現場代理人から不可抗力により損害が発生した旨の通知があったので、　　　　年　　月　　日現場代理人立会いの下に調査を行った結果、別紙発生損害確認書のとおり確認したので報告します。
現場の管理状況		
工事監督員としての意見		
その他参考事項		
（注）この報告書には、発生損害確認書（様式第48号）及び現場代理人から搬出された損害発生通知書（様式第47号）その他必要に応じ図面等を添付すること。