様式第46号

年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

工事監督員（職　氏　名）　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記建設工事に関し次のとおり損害が発生したので、報告します。
請負人		
損害発生日時	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
損害概算額	金　　　　　　　　　　円	
損害発生の原因		
損害の内容		
平常の管理状況		
工事監督員
としての意見		
その他の参考事項		
　（注）
１　損害概算額を記載するほか必要がある場合は、その内訳を別紙として添付すること。
２　「損害発生の原因」及び「損害の内容」欄については、できるだけ詳細に記載すること。
３　損害が第三者に係るものであるときは、当該第三者の住所及び氏名を「その他参考事項」欄に記載すること。