様式第43号

工事番号	第号		
決 裁 欄									合議	
										
工事名		起案年月日		
工事場所		起案者	課　　　　グループ
（職氏名）　　　　　　　　	
工期				
		決定年月日		
請負人住所氏名		通知年月日		
		整理番号	第　　　　　号	
　　　　年度	予　　算　　の　　経　　理　　状　　況	
　　　　会計	該当予算額	円	
款			流 ・ 充　 用　 額	円	
項			予算現額	円	
目			予算残額	円	
節			今回支出負担行為額	円	
事業名		支出負担行為整理		
細節					
	現	変更後	変更による増（△）減	
請負代金額	円	円	円	
協議開始の日　　　　　　年　　月　　日	
理由及び算出基礎	
　上記のとおり請負代金額を変更し、請負人及び工事監督員に通知する。	
備考		
　（注）
１　「理由及び算出基礎」欄には、変更の理由及び変更による増減額の算出方法を記載すること。
２　「備考」欄には、契約保証金等の変更について記載すること。