様式第41号
（記号）第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　（請負人）　様
安平町長　　　　　　　　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記建設工事について、次のとおりその工期を短縮し、それに伴い請負代金額を変更したいので、承諾のうえは、承諾書を提出してください。
記
　１　短縮希望日数　　　　　　　　　　日間
　２　　　着工　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日
　３　短縮後の工期　　完成　　　　年　　月　　日
　４　請負代金額の変更
　　(１)　現請負代金額　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　　金　　　　　　　　　　円）
　　(２)　変更後の請負代金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　　金　　　　　　　　　　円）
　５　協議開始の日　　　　　　年　　月　　日
　６　その他

　（注）
１「（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　円）」は、請負人が消費税及び地方消費税の課税事業者である場合に記載すること。
２　契約保証金等を変更する場合は、「その他」欄に記載すること。