様式第40号

（記号）第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　（工事監督員）　　　　　様

安平町長　　　　　　　　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事に係る工期の変更について、次のとおり請負人に通知したので、監督を適切に行うようにしてください。
なお、請負人から承諾書を徴し、提出してください。

記

　１　現　 工　 期　　着工　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日

　２　変更後の工期　　完成　　　　年　　月　　日

　３　

　４　協議開始の日　　　　　　年　　月　　日

　（注）この様式は、様式第39号と複写式とすること。