様式第37号

年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

工事監督員（職氏名）　　　　　　　　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで請負人から請求のあった上記建設工事に係る工期の延長について、次のとおり副申します。
延長請求理由発生直前における工程状況		
延長請求理由に
関する調査結果		
工事監督員としての
意見		
その他参考事項		
　（注）「延長請求理由発生直前における工程状況」及び「延長請求理由に関する調査結果」欄は、できるだけ詳細に記載すること。