様式第35号

（記号）第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　（工事監督員）　　　　　様

安平町長　　　　　　　　　　

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事の一時中止及び工期の変更について、次のとおり請負人に通知したので、監督を適切に行うようにしてください。
なお、請負人から承諾書を徴し、提出してください。

記

　１　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　２　一時中止の範囲
　３　一時中止の理由
　４　現　　工　　期　　着工　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日
　５　　　完成　　　　年　　月　　日
　６　　　　　　　年　　月　　日

　（注）
１　この様式は、様式第34号と複写式とすること。
２　不要の文字は抹消して使用すること。