様式第30号
（記号）第　　　　　号
年　　月　　日
（工事監督員）　　　　　様
安平町長　　　　　　　　

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記建設工事に係る設計変更について次のとおり請負人に通知したので監督を適切に行うようにしてください。
なお、請負人から承諾書を徴し、提出してください。
記
１　請負代金額の変更
(１)　現請負代金額　　　　　　　　　金　　　　　　　　円
（うち消費税及び地方消費税の額　　金　　　　　　　　円）
(２)　変更後の請負代金額　　　　　　金　　　　　　　　円
（うち消費税及び地方消費税の額　　金　　　　　　　　円）
２　工　　　　期
(１)　現　 工　 期　　着工　　　　年　　月　　日
完成　　　　年　　月　　日
(２)　変更後の工期　　完成　　　　年　　月　　日
３　協議開始の日　　　　　　年　　月　　日
４　そ　 の　 他

（注）
１　この通知書には、当該設計書に係る設計図書を添付すること。
２　この様式は、様式第29号と複写式とすること。
３　「（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　　　　　円）」は請負人が消費税及び地方消費税の課税事業者である場合に記載すること。
４　契約保証金等を変更する場合は、「その他」欄に記載すること。