様式第28号

工事番号	第号		
								合議	
									
工事名		起案者	課　　　　グループ
職・氏名　　　　　　　　	
工事場所		起案年月日	年　　月　　日	
		決定年月日	年　　月　　日	
請負人
住所・氏名				
		通知年月日	年　　月　　日	
		整理番号	第　　　　　号	
支　　　出　　　科　　　目	　　　　　　　　年度	予　算　経　理　状　況	該当予算額	円	
	　　　　　　会　計		流 ・ 充　用　額	円	
	款				予算現額	円	
	項				予算残額	円	
	目				今回支出負担行為済額	円	
	節						
	事業名			保証契約番号	第　　　　号	
	細節			支出負担行為整理	年　月　日	
区分	現	設計変更後	設計変更による増(△)減	
設計金額	円	円	円	
請負代金額	円	円	円	
工期	着工　　年　月　日
完成　　年　月　日	完成　　年　月　日	日	延長
短縮	
協議開始の日　　　　　　年　　月　　日	
　上記建設工事を設計変更し、請負人及び工事監督員に通知する。	
摘　要
　「新請負代金額」は、「新設計金額×」により算出した額を基準
とする。	
　（注）
１　この決定書には、工事監督員の上申書及び通知文（様式第29号及び様式第30号）を添付すること。
２　設計変更のため工事の一時中止を必要とする場合は、工事一時中止決定書（様式第33号）により決定し、請負人及び工事監督員に通知すること。