様式第27号

年　　月　　日　　

　　　安平町長　様

工事監督員（職氏名）　　　　　　　　　　

　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記工事について、次のとおり設計変更を要するものと認められますので、関係書類を添えて上申します。

記
請負人		
現工期	着工　　年　月　日
完成　　年　月　日	設計変更による工期変更の必要性	有（約　日　）・無	
変更後工期	完成　　年　月　日	設計変更による工事の一時中止の要否		
設計変更の概要		
理由		
そ　の　他必要事項		
　（注）
　　１　この上申書には、必要に応じ設計図書を添付すること。
　　２　設計変更を必要とする理由については、できるだけ詳細に記載すること。