様式第26号

年　　月　　日

安平町長　様

工事監督員（職氏名）　　　　　　　　

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事について、　　　　年　　月　　日現場代理人から現場不符号等の旨の通知があったので、　　　　年　　月　　日現場代理人立会いの下に調査を行った結果、別紙現場不符合等確認書のとおり確認したので報告します。

（注）この報告書には、現場不符号等確認書その他必要に応じ図面等を添付すること。