様式第22号

（記号）第　　　　　号
年　　月　　日

（請負人）　　　　　様

安平町長　　　　　　　　

工事関係者に関する措置請求について

工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記建設工事に係る次の工事関係者は、その職務の執行上又は工事の施工若しくは管理上著しく不適当と認められるので、次の措置をとるべきことを請求します。
工事関係者の氏名		
必要な措置の内容		
措置請求の理由		
（注）
１　「工事関係者の氏名」欄には、その契約上の地位及び氏名を記載すること。
２　「措置請求の理由」欄は、できるだけ詳細に記載すること。