様式第５号その１
　秘
工事番号	第号		
工事名		
工事場所		工事の等級		
登録番号	住　　　　　　　　　所	氏　　　　　　　名	摘要	

				

担当課長　　　　　　　　　　　　　　　　
調書作成者（職・氏名）　　　　　　　　　	
備考		
　（注）
１　この様式は、起工決定書に添付すること。
２　入札保証金、契約保証金を免除する場合は、免除の根拠を摘要欄に記載すること。
３　安平町契約規則第８条に規定する指名業者の選定は、備考欄に「上記業者の選定は、　　　　年　　月　　日の指名委員会で決定した。」と記載するとともに、指名委員会の指名業者選考報告書の写しを添付すること。