別記様式（第４条関係）

受付印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登録番号		商号の頭文字	ひらがな	

物品購入等競争入札参加資格審査申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　安平町長　　　　　　　　　様

　　　　・　　年度の安平町所管に係る物品購入等〔物品の購入・物品の賃貸借・印刷・
製造・修繕及び委託（測量・設計を除く。）〕に関する競争入札に参加したいので関
係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

申　請　者

所　在　地
	
郵便番号	

	
－	

	

	

（ふりがな）
商号又は名称	

	

（ふりがな）
代表者の職氏名	
	
実　　印	

	

電話番号	
（　　　　　）　　－	

受　任　者（申請者から支店等に権限を委任する場合記入）

支店等の所在地
	
郵便番号	

	
－	

	

	

（ふりがな）
支店等の名称	

	

（ふりがな）
受任者の職氏名	
	
使用印鑑	

	

電話番号	
（　　　　　）　　－	

	
※確 認 者	                       　 ㊞	

１．事業所の概要
(1)法人設立登記（個人の場合は開業）	
大・昭・平　　　年　　　月　　　日	

(2)資本金（個人の場合は記入不要）	
千円	

(3)従業員数（代表者含む。）	
人	

２．参加希望業種品目
※別紙「取扱い品目分類表」を参照の上、主たるものから順に業種・種目・取扱い品目を記入してください。
順位	
業　種	
種　目	
具　体　的　取　扱　い　品　目	

 １	

	

 ２	

	

 ３	

	

 ４	

	

 ５	

	

３．事業及び納入実績
※実績件数及び金額欄については､できるだけ正確に記載してください｡また、契約の相手方､契約内容及び契約年月日等の欄については､申請する希望業種品目の契約のうち､主なものを記載してください。

納入実績等
（直前1年間
の納入実績）
	
区　　　　　　　　分	
件数	
金額	

安平町役場	
件	
千円	

官公庁（安平町を除く）	
件	
千円	

民間企業（道内・道外）	
件	
千円	

契約の相手方	
契約内容	
契約年月日	
契約金額	

	

千円	

	

千円	

	

千円	

	

千円	

	

千円	

４．消費税及び地方消費税に関する申出

　　　課税業者　・　非課税業者　　（該当する方を○で囲むこと。）

　別紙

≪委託等　区分【１】≫
業種	種目	名　　　　　　称	登録業務・品目例	10	清掃業務			001	施設清掃（建物・公園等）	建築物内外清掃、ねずみ・昆虫等防除作業		002	浄化槽・貯水槽・地下タンク等	清掃等一式		003	管渠等	給水管・排水管清掃	20	情報処理サービス業			001	システム開発・情報処理	ソフトウェア開発、データ処理､画像処理、データコンバート		002	情報通信	ネットワーク構築	30	廃棄物処理業務			001	し尿収集運搬・処分業務			002	ごみ収集運搬・処分業務			003	産業廃棄物収集運搬・処分業務			004	特別産業廃棄物収集運搬・処分業務			005	その他	死亡獣畜取扱業、フロンガス回収業務	40	企画・デザイン			001	イベント、会議、式典等	イベント企画・運営等		002	デザイン、製作	印刷物、パンフレット、看板、モニュメント等		003	広告代理業	新聞、ラジオ、テレビ、ＣＭ等	50	その他			001	警備業務	常駐警備、機械警備、イベント警備		002	運送業務	運送業務、配布業務、梱包及び発送業務		003	地図等作成	マイクロ写真、航空写真図作成等		004	車両運転・管理業務	バス運転、車両管理等		005	福祉サービス	在宅介護サービス等		006	その他	冠婚葬祭業、有害鳥獣駆除	

≪委託等　区分【２】≫
業種	種目	名　　　　　　称	登録業務・品目例	
60	賃貸		
	001	車両	車両リース	
	002	事務用機器・通信・視聴覚機器	パソコン、コピー機、ファックス、サーバー	
	003	介護・福祉・医療機器	福祉トイレ、介護用ベッド、車椅子	
	004	その他		
70	保守管理（修繕）		
	001	建物	塗装、クロス貼り、ふすま、ガラス等	
	002	保安・消防設備	防災設備、防災無線	
	003	施設・設備	ボイラー設備、各施設運転保守、地下埋設管等、公園遊具、教育施設（プール等）維持管理	
	004	電気・通信・機械設備	空調設備、ＯＡ機器、自動ドア等	
	005	その他		

≪物品等　区分【３】≫
業種	種目	名　　　　　　称	登録業務・品目例	
80	産業用機器類		
	001	土木建築機械器具	ブルドーザ、ショベル、フォークリフト、掘削機械等	
	002	農業用機械器具	芝刈機、草刈機、トラクター、コンバイン、脱米機等	
	003	工作機械器具及び工具	旋盤、ジャッキ、コンクリートカッター等	
	004	産業用機械器具	ポンプ、圧縮機、発電機、配線器具等	
90	一般機器類		
	001	保安・消防機材	化学消火薬剤、消火栓、潜水器材	
	002	空調・冷暖房機器	換気扇、空気清浄機、エアコン、石油、ガス	
	003	厨房機器	湯沸器、浄水器、調理台、電子レンジ等	
	004	環境・衛生機器	空缶選別処理機、ごみ処理機、浄化槽	
	005	その他	舞台装置類（照明、音響、舞台幕）	
100	精密機械器具		
	001	計量・測量・測定・分析機器	大気・水質・騒音・振動測定装置、温度計等	
	002	光学器械器具	顕微鏡、望遠鏡、カメラ、フィルム、付属品一式	
110	電気通信機器		
	001	家庭用電気機器	洗濯機、掃除機、テレビ、ステレオ、ＤＶＤプレイヤー	
	002	照明器具	電球、蛍光灯、道路照明器具類	
	003	通信用機器	無線通信機、電話、ファックス等	
	004	視聴覚機器	映写機、放送機器、音響設備、防音設備	
	005	ＯＡ機器	パソコン、スキャナ、コピー機、プリンター、裁断機	
	006	その他	他に分類されない電気機器類	
120	材料・部品・加工品		
	001	木材及び加工資材	集成材、フローリング、防腐処理製材等	
	002	鋼材・金属製品及び加工資材	ボルト、ナット、電線、ケーブル、ワイヤー	
	003	窯業・土石製品	ガラス及び加工品、セメント・コンクリート製品等	
	004	合材・舗装材及び加工資材	アスファルト合材、常温合材等	
	005	繊維品（産業関係）	土木シート、土木マット、遮水シート	

	006	革・ゴム・プラスチック・ビニール製品	革手袋、長靴、プラスチック加工品等	
	007	塗料	塗料全般、ペンキ及びシンナー、防錆塗料	
	008	工業薬品及び化学薬品	高分子凝集剤、凍結防止剤	
	009	造園材料・修景材	街路樹、種子、花苗、肥料、農薬等	
	010	水処理・水道資材	ろ布、ろ過器、水道メーター、仕切弁	
130	家具類		
	001	木製・鋼製家具類	オフィス収納システム、机、椅子、施設用家具等	
	002	室内装飾	カーテン、ジュウタン、ブラインド、カーペット	
	003	建具・畳	障子、襖、窓、畳	
140	医療・介護・福祉部門		
	001	医療機器・医療用消耗品	治療用機器、ガーゼ、包帯	
	002	医薬品・医療用高圧ガス	ワクチン、家庭用常備薬、医療用酸素、窒素ガス	
	003	介護・福祉機器類	車椅子、トイレ等介護機器、補聴器	
150	事務部門		
	001	文具類	ファイル類、筆記具、修正用品、製図用品等	
	002	ソフトウェア・システム	パソコン用各種システム	
	003	用紙及び関連品	コピー用紙、印刷用紙、上質紙	
	004	印章	日付印、シャチハタ、スタンプ、ゴム印、公印、実印	
	005	書籍	加除式台本及び追録、一般書籍	
	006	楽器	各種楽器、楽器周辺機材	
	007	その他	オフィスアクセサリー、耐火金庫	
160	教育用教材類		
	001	美術・芸術教材	陶芸窯、彫刻、陶芸、工作、絵画用具	
	002	幼児教材・遊具	ブロック、粘土、折り紙、色画用紙、公園遊具	
	003	スポーツ用機器用具	トレーニング機器、プール、球技、武道用具	
	004	その他	心理検査用具、知能検査用具	
170	印刷・複写・写真部門		
	001	一般印刷	チラシ、パンフレット、リーフレット、ポスター、封筒、名刺	
	002	フォーム印刷	連続帳票、ＯＣＲ、ＯＭＲ	
	003	特殊印刷	テレホンカード、カッティングシート、地図複写	
	004	写真サービス	写真撮影、現像、デジタルプリント、フォトＣＤ作成	
	005	複写	大型カラーコピー、青焼、白焼、第二原図	

	006	その他	製本、ラミネート加工、図面折込製本	
180	車両部門		
	001	普通車両	軽自動車、普通自動車、貨物トラック等	
	002	特殊車両（緊急）	消防車、救急車、高所放水車	
	003	特殊車両（緊急車両除く）	除雪車、路面清掃車、塵芥車、散水車	
	004	車両用品	バッテリー、タイヤ、ホイール、ワックス、不凍液、ランプ類	
190	燃料部門		
	001	石油製品	ガソリン、灯油、軽油、重油	
	002	プロパンガス	プロパンガス、都市ガス、ＬＰガス	
	003	木炭・薪類		
	004	その他	潤滑油、グリース、オイル	
200	繊維部門		
	001	寝具類	シーツ、布団、毛布、枕、寝袋	
	002	被服類	制服、事務服、作業服、防寒服	
	003	特別作業服	防火衣、耐熱服、救助服、アルミ防火服	
	004	テント類	シート、テント	
	005	その他	刺繍、軍手、おしぼり、タオル類	
210	看板・標識類		
	001	看板・標識	案内板、横断幕、掲示板、工事標識	
	002	道路標識	道路標識、可動型道路標識	
	003	記章・腕章、ネームプレート	記章、腕章、ネームプレート、のぼり、旗	
	004	トロフィー・メダル・記念品	トロフィー、盾、メダル、カップ、記念品	
220	その他		
	001	その他	他の業種、種目に該当しないもの