様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日
情報を受理した日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分	
件名		
入　札　執　行（予　定）日	　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分	
調査実施の有無	（調査を）１　実施した。
　　　　　２　実施しなかった。	
	理由	
談合事実の認否	（談合の）１　証拠があると認められる。
　　　　　２　疑いが強いと認められる。
　　　　　３　事実は認められない。	
	理由	
入　札　参　加　者（契　約　者）に
対して行った措置		
（注）
１　「調査の実施の有無」欄及び「談合事実の認否」欄は、該当する事項に○を付すること。
２　理由及び内容を記入する場合は、できるだけ簡潔に記入し、具体的な業者名、予定価格及び落札金額については記入しないこと。
３　調査を実施しなかった場合における「談合事実の認否」欄など、記載すべき事実がない欄は、斜線を引き、抹消したうえで報告をすること。