様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日
情報を受理した日時	年　　月　　日（　　）　　時　　分　	
件名		
入　札　執　行（予　定）日	年　　月　　日（　　）　　時　　分　	
情　報　提　供　者（匿　名　を含む。）	・匿　名　　　　　・報道機関（　　　　新聞）
・住　所
・氏　名　　　　　　　　電話　（　　　）	
受信者	安平町　　　課　　　担当　職氏名	
情報が寄せられた方法	・電話・書面・面接・報道・その他（　　）	
情報内容		
応対の概要		
備考		
（注）新聞等により談合情報を把握した場合は、当該新聞等の写しを添付すること。