様式第４号（第６条関係）

若者雇用促進助成金支給申請書

年　　月　　日
安平町長　様
申請者　住　所
事業者　　　　　　　　　
（担当者名　　　　　　　　）

下記のとおり助成金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
記
１　助成金の種類　若者雇用促進助成金

２　助成金申請額　　　　　　　　円
　　＜内訳＞　（１）事業者　　　　　　　　円（ 50,000円×対象従業員　人）
　　　　　　　（２）従業員　　　　　　　　円（100,000円×対象従業員　人）

３　対象となる従業員
氏名	生年月日	雇用開始
年月日	安平町への住民登録年月日	住所	事業主の３親等以内の親族ではないこと	

						

４　添付書類
　　（１）事業者　雇用契約書又は雇入れ通知書等の写し
　　　　　　　　　雇用保険被保険者資格取得等確認通知書等の写し
　　　　　　　　　誓約書兼同意書
　　（２）従業員　住民登録に係る情報確認に伴う同意書